Avec l'âge, notre organisme perd de sa force et tous les organes en souffrent. La peau, notre plus grand organe, ressent également ce changement. L'écoulement de collagène est le premier symptôme que les personnes âgées perçoivent, ce qui fait que la peau perd progressivement son élasticité. Autre changement notable : à mesure que les glandes sébacées réduisent la sécrétion de sébum, le nombre de glandes sudoripares diminue également. En conséquence, les vaisseaux sanguins deviennent plus fragiles, ce qui affaiblit l'immunité et favorise les infections. Par conséquent, les lésions et les plaies de la peau sont fréquentes chez les vieux, il est donc nécessaire de prendre davantage soin de la peau dans cette tranche d'âge. Découvrez, dans cet article, une explication claire des principaux termes de plaies.
Qu’est-ce qu’une plaie ?
Une plaie est une interruption du revêtement cutané. La plaie peut être plus ou moins profonde selon qu’elle constitue une simple de la peau ou des structures sous-jacentes. La plaie va évoluer dans le temps en fonction de son étendue de surface et de sa profondeur, ainsi que de l’environnement direct et l’alimentation du patient. Il existe deux types de plaies :
- Les plaies chroniques : ce type de plaies est fréquent en gériatrie, il peut s’agir d’escarres, d’ulcères de jambe, de plaies du pied diabétiques. Une plaie chronique est une plaie dont le délai de cicatrisation est supérieur à 6 semaines. Son processus de guérison est lié à des facteurs étiologiques, l’insuffisance veineuse et/ou artérielle ou d’autres facteurs comme le cancer. Ces plaies relèvent d’une prise en charge multidisciplinaire de longue durée. Elles sont souvent récidivantes, invalidantes, coûteuses. L’incidence des plaies en France augmente régulièrement du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation des cas d'hyperglycémie. L’amputation reste un fléau chez les patients diabétiques.
- Les plaies aiguës : les causes de ces plaies peuvent être les déchirures cutanées, les brûlures, les plaies chirurgicales ou traumatiques (hématome disséquant). Ce type de plaie cicatrise en un mois environ. Cette estimation statistique comporte évidemment des écarts importants, fonction d’une multitude de facteurs incluant la méthode de traitements, les comorbidités fréquentes en gériatrie et les médicaments. Parfois, malgré les soins apportés, elles ont du mal à guérir ou réapparaissent. Elles deviennent plaies chroniques.
L'escarre
Les escarres apparaissent sur des zones de pression telles que les fesses ou les talons. Elles sont la conséquence d’une position assise ou allongée prolongée de la personne âgée. Les escarres se caractérisent par une souffrance de la peau à la suite de la pression, le cisaillement ou le frottement. L'escarre peut passer de l’état de plaie jusqu’à toucher les os. Les escarres se divisent en 4 stades d’évolution :
- Une rougeur sur une zone d’appui qui ne s’efface pas quand on appuie dessus. À ce stade, il est possible que les tissus sous cutanés comme les muscles se détruisent.
- Une plaie superficielle de la peau avec une chute d’une partie de l’épaisseur de la peau.
- Une plaie profonde qui touche l’épiderme, le derme, les tissus sous-cutanés, soit une chute de toute l’épaisseur de la peau.
- Une plaie touchante des muscles et pouvant aller jusqu’aux os c‘est-à-dire une chute de toute l’épaisseur de la peau avec destruction des tissus.
En cas d’escarre constituée de grandes tailles incluant une prise en charge chirurgicale de détersion, le traitement d'escarre par pression négative permet de stimuler le bourgeonnement de la plaie et d’accélérer la fermeture de la plaie.
L’ulcère de jambe
C'est une plaie chronique, liée à une cause vasculaire : veineuse, artérielle, voire les deux. Souvent négligé, perdurant sur des années ou récidivant régulièrement, l’ulcère n’est pas une plaie bénigne : il correspond à un problème vasculaire aux retentissements potentiels multiples, douleurs, varice, thrombose et œdème qui doit être traité. Les complications sont sévères. L’ulcère doit guérir. Cette plaie chronique avec chute de substance peut aller de la peau jusqu’à l’os. Il est d’étendue variable, provoqué ou d’apparition insidieuse, ne guérit pas de lui-même et siège le plus souvent au niveau de la jambe. L’ulcère est principalement dû à une cause vasculaire, veineuse ou artérielle, voire les deux simultanément, ulcère mixte.
- L’ulcère veineux se localise principalement au niveau des malléoles, plus souvent interne qu’externe. Son extension s’effectue de façon circonférentielle et vers le haut. Les contours sont plutôt réguliers (circulaires ou ovales) avec des bords en saillie assez nets. Il est peu creusant, de grande taille et habituellement indolore. Son fond est volontiers fibrineux et suintant. Il existe chez ces sujets des signes d’insuffisance de la veine associés comme des varices ou des œdèmes vespéraux. La peau péri-lésionnelle est fragile avec notamment une dermite ocre et des zones d’atrophie blanche.
- L’ulcère artériel est concomitant d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Il se situe au pied, aux endroits où la peau est soumise aux contraintes les plus fortes. Ce sont les zones frottant sur le soulier à la marche comme les reliefs saillants des orteils et la face postérieure de la cheville. Chez les patients alités, les zones concernées sont le talon et le bord externe pédieux. Il est arrondi avec un bord régulier, creusant, pouvant atteindre les structures tendineuses, osseuses ou articulaires sous-jacentes. Il est de petite taille, à l’emporte-pièce et plutôt douloureux lors du décubitus.
- L’ulcère mixte associe les composantes sémiologiques des deux précédents.
Les déchirures cutanées
Étant moins graves que d’autres types de plaies, les équipes soignantes ont souvent tendance à les banaliser. Elles peuvent pourtant être difficiles à traiter en raison des changements cutanés dus au vieillissement et en présence de maladies concomitantes. Elles sont douloureuses, comportent des risques d’infection,
réduisent la qualité de raison de vivre du malade et sont une source de stress pour lui et sa famille.
Généralement, les déchirures cutanées sont dues aux modifications tégumentaires liées au processus de vieillissement. L’épaisseur du derme peut diminuer de 20 % avec l’âge. La perte et l’atrophie des tissus sous-cutanés sont particulièrement marquées sur le visage, la face dorsale de la main, la face antérieure du tibia et la face plantaire pédieux. Elles provoquent « une peau mince comme du papier de soie ». Elles amplifient l’énergie qui devra être absorbée par la peau en cas de traumatisme, augmentant ainsi les risques de déchirure cutanée. Avec le vieillissement, la jonction épidermodermique s’affaiblit. Les crêtes et les sillons entre le derme et l’épiderme s’aplatissent, diminuant jusqu’à 50 % les surfaces d’ancrage. La fragilité des capillaires dans la région de la membrane basale provoque des hémorragies sous-cutanées connues sous le nom de purpura sénile. L’épanchement de sang favorise un décollement partiel des couches dermiques. La zone devient alors plus vulnérable aux traumatismes. L’élasticité et la capacité de tension de la peau sont aussi altérées.
Causes :
Souvent, la cause précise de la déchirure cutanée demeure inconnue. Parfois, elle est attribuable aux situations ou aux objets suivants : fauteuil roulant (25 %), choc accidentel avec un objet contondant (25 %), manœuvres de transfert (18 %) et chute (12,4 %). Une étude de White et al. a démontré que ces blessures surviennent pendant les heures de pointe des activités de soins, soit entre 6 h et 11 h et entre 15 h et 21 h.
La dermite associée à l'incontinence (DAI)
La DAI est une pathologie fréquente liée à une exposition prolongée des régions périnéales et anales aux selles diarrhéiques le plus souvent. Cette pathologie est fréquente mais méconnue. L’incontinence toucherait 3 millions de personnes en France et + de 60 % des résidents en EHPAD. Cette prévalence atteindrait 90 % chez des sujets atteints de pathologie démentielle. Pour soigner une DAI :
- prendre en charge de la diarrhée, traitement de la cause, choix de protections adaptées à la morphologie du malade, collecteurs fécaux temporaires,
- localement utiliser des produits dédiés qui ont pour rôle de réparer rapidement la barrière protectrice de la peau,
- de prévenir la DAI en utilisant au quotidien des produits adaptés, non-irritante et des crème barrière.
Les plaies du pied diabétique
En France, l’incidence est estimée à 40 000 nouvelles plaies par an dans la population diabétique et 7 % des diabétiques souffrent ou ont souffert au moins une fois dans leur vie d’une plaie plantaire. Il s’agit d’une complication fréquente du diabète puisque 20 à 25 % des diabétiques consultent au moins une fois pour troubles trophiques. En France, les plaies du pied diabétique sont un problème de santé publique, car ces plaies sont pourvoyeuses d’hospitalisation et engendrent un important coût pour leur prise en charge. Elles sont responsables de 10 % des hospitalisations dans la population diabétique. Chez les personnes âgées, le pronostic de ces plaies est redoutable en raison des comorbidités en particulier vasculaires associées. Les traitements de ces plaies passent par une décharge des plaies ou l’utilisation d’un fauteuil roulant jusqu’à la cicatrisation complète des plaies.
La prise en charge des escarres
Il est essentiel que le personnel soignant soit formé pour un respect du protocole et une prise en charge adaptée, selon le stade d’évolution. Il existe des formations relatives aux dispositifs de prévention et de traitements des escarres. Une étroite collaboration entre le médecin coordonnateur et l’équipe soignante doit être mise en place au sein de l’EHPAD pour s’assurer d’une bonne prise en charge de la personne âgée. Ainsi, l’infirmière va s’occuper des actes de soins visant à identifier les risques tout en assurant le confort et la sécurité du malade. Elle est habilitée à entreprendre les traitements et les adapter au concerné. L’aide-soignante va faire une sorte de contrôle quotidien de la peau de la personne âgée. Elle s’assure des changements de position, des pansements de protection et de confort, le séchage minutieux de la peau, s’assurer de la mise place des supports de prévention (coussins…). L’ergothérapeute va privilégier les exercices liés au maintien de l’autonomie, ainsi que les choix de matériels. Et le psychologue est un soutien puisque les escarres peuvent entraîner une souffrance physique et morale. La prévention des escarres que soit à domicile ou en établissement doit permettre de soulager les patients. Une surveillance régulière pour éviter l’apparition éventuelle des escarres et mettre en place des mesures.
Soins palliatifs des plaies
Principes de traitements :
- Évaluer si la circulation sanguine du malade est adéquate et vérifier les autres facteurs intrinsèques relatifs à l’hôte afin de connaître les probabilités de guérison ;
- Évaluer et faire le suivi de la plaie et de ses caractéristiques physiques (emplacement, taille, base, exsudat, condition de la peau environnante, stade et douleur) ;
- Corriger les causes traitables des lésions tissulaires ;
- Fournir éducation et soutien pour des soins axés sur le patient afin d’améliorer la fidélité et l’adhésion aux pratiques de traitements ;
- Débrider les plaies curables pour retirer le tissu nécrotique et non-viable (inutile au stade terminal) ;
- Évaluer la plaie sur le plan de l’équilibre bactérien et de l’infection ;
- Nettoyer les plaies avec une solution saline physiologique ou de l’eau. L’emploi d’antiseptiques topiques devrait être réservé aux plaies incurables, s’il y a symptômes et signes locaux d’infection ou si la charge bactérienne locale est une plus grande préoccupation que la stimulation de la cicatrisation (discutable au stade terminal) ;
- Utiliser des antibiotiques systémiques si les signes ou symptômes d’infection s’étendent au-delà de la bordure de la plaie ou si l’ulcère pénètre jusqu’à l’os, et ce, selon l’état de santé du malade ;
- Choisir et appliquer un pansement approprié en fonction de nos objectifs de soins (bon équilibre d’humidité, etc.) ;
- Évaluer la vitesse de cicatrisation naturelle escomptée des plaies pour déterminer si le traitement est optimal (inutile en phase avancée) ;
- Utiliser des agents biologiques lorsque les autres facteurs ont été corrigés et que la cicatrisation n’évolue pas à la vitesse escomptée ;
- Éviter les traumatismes, la friction et le cisaillement.
En soins palliatifs, la problématique des plaies est récurrente, qu'il s'agisse de plaies tumorales, ulcéreuses, artéritiques ou d'escarres. Cette aggravation de l'état cutané est à mettre en parallèle avec l'état de santé du patient venant signer l'évolution de sa pathologie. De même que la guérison n'est pas un objectif réaliste, la cicatrisation des plaies ne sera pas davantage un objectif prioritaire et réaliste. Tout ce qui est essentiel du point de vue de la cicatrisation (nutrition, hydratation, plans de retournement…) est donc discuté en fonction de cette situation palliative en équipe, avec la famille et si possible le patient. Les soignants sont ainsi amenés à réévaluer de façon régulière le projet de soin selon l'évolution de la situation et autant que faire se peut les souhaits du malade. Dans ces situations palliatives, l'objectif prioritaire est avant tout le confort du patient. Ainsi, il convient d'abord d'évaluer et de prendre en charge la souffrance en anticipant les douleurs induites, en groupant les soins d'hygiène et de réfection de pansements, en s'interrogeant sur l'opportunité de la détersion, en utilisant des moyens non-médicamenteux tels musique, sophrologie, hypnose.
Formation pour la prise en charge des plaies et cicatrisations
Précautions pour les plaies
Pour prévenir ces problèmes de peau, on peut prendre certaines précautions. Parmi elles, bien hydrater la peau, l'idéal est de rechercher un dermatologue pour lui indiquer les crèmes les plus spécifiques pour les peaux âgées. Évitez de prendre de nombreux bains pendant la journée et prenez de préférence un bain à l'eau froide, car l'eau chaude assèche la peau et le savon utilisé doit être neutre. Il est également nécessaire de passer un écran solaire tous les jours pour prévenir les taches solaires, les mélasmes. Il est important de faire attention aux chutes et aux coups, car il faut plus de temps pour cicatriser les blessures. Les massages sont également recommandés, car ils activent la circulation sanguine, ce qui favorise la cicatrisation et empêche l'apparition de blessures. Une hygiène rigoureuse de la peau est la meilleure arme pour prévenir ou arrêter l'évolution d'une blessure.
