Si, au fil du temps, les connaissances se sont précisées, la schizophrénie dans l'âge avancé est un domaine encore peu connu. Sans remonter aux premiers auteurs dont les travaux contribueront à identifier cette maladie, et sans citer de manière exhaustive ceux qui ont fait avancer les connaissances dans ce domaine, soulignons simplement que, dans la quatrième édition de son Traité de psychiatrie, Kraepelin proposait une nouvelle classe de processus dégénératifs au sein de laquelle il situait la dementia praecox. Quatre traités plus tard, l'étude de l'évolution de la maladie le conduit à en extraire les paraphrénies, délires chroniques d'évolution moins péjorative. Si Kraepelin considérait l'évolution « déficitaire » comme un élément essentiel permettant de poser le diagnostic, en France Chaslin décrit la discordance, insiste sur l'inadéquation du terme de démence précoce, et préconise de regrouper ces délires non systématisés dans le « groupe provisoire des folies discordantes ». Bleuler relègue également en arrière-plan le critère évolutif, propose le terme de schizophrénie pour désigner ces troubles dont la dissociation est la caractéristique principale, et avance une opinion plus nuancée concernant leur évolution au long cours avec la notion d'évolution favorable dans certains cas. Il existe deux images de la psychose tardive qui commence avec le vieillissement : la schizophrénie tardive et la paraphrénie tardive. Contrairement à la démence, les psychoses provoquent des changements de personnalité, des délires et des hallucinations au début du tableau. Et ces symptômes sont persistants. La schizophrénie à déclenchement tardif désigne une image qui peut apparaître après l'âge de 50 ans, chez les deux sexes et avec des caractéristiques paranoïaques. Le porteur de cette affection peut présenter un léger déclin cognitif : qui n'affecte pas l'activité de la vie quotidienne, des changements d'humeur : généralement des symptômes dépressifs et une altération de la personnalité. Contrairement à la paraphrénie, la schizophrénie à déclenchement tardif présente un bon pronostic.
La paraphrénie tardive
En d'autres termes, l'image s'améliore, et même revient après la prise de médicaments. La paraphrénie tardive représente un tableau psychotique avec des délires très détaillés. Ils présentent rarement des hallucinations : auditives ou visuelles et ne présentent pas d'altérations de la personnalité. Les critères de la paraphrénie tardive sont mentionnés :
- Préoccupation pour un ou plusieurs délires systématiques.
- Affection et personnalité relativement préservées.
- Absence : déclin intellectuel, hallucinations visuelles, incohérence, comportement désorganisé.
- Compréhension du changement de comportement : lié au délire.
- Pas de trouble organique du cerveau.
Les illusions très détaillées font référence à des images dans lesquelles le patient croit vivre une situation qui n'est pas réelle. Par exemple, il y a des personnes qui croient être trahies par leur conjoint alors qu'il n'y a aucune preuve de cette trahison. Malgré cela, le patient trouve des preuves qui n'existent pas et qui attestent de la trahison. Cette illusion est connue sous le nom d'illusion de jalousie. Il existe d'autres types de délire, comme le délire de persécution. Dans ce cas, le patient croit qu'il est suivi ou surveillé par un voisin ou un bandit et trouve également des preuves pour augmenter ce délire. Dans les deux cas, il est essentiel d'emmener le patient pour une évaluation. Cherchez un psychiatre, un gériatre ou un psychologue. Il est nécessaire d'obtenir le traitement de l'image pour améliorer la qualité de vie du patient et du membre de la famille. Tout le monde souffre des changements mentaux du patient.
Les schizophrénies à début tardif et le traitement antipsychotique
Même s'il est classique de décrire une tendance à la majoration de la symptomatologie négative avec l’âge, il convient de souligner que l’on ne dispose que de très peu d’études cliniques rigoureuses réalisées chez le patient schizophrène âgé. Après 65 ans, les altérations cognitives liées au trouble se majorent principalement chez les patients ayant été hospitalisés au long cours, avec des tableaux cliniques distincts des syndromes démentiels classiques. Face à cette évolution symptomatique et compte-tenu des profils de tolérance liés à l’âge, quel traitement antipsychotique privilégier chez le sujet schizophrène âgé ? Globalement mieux tolérés que les neuroleptiques classiques, les antipsychotiques atypiques seront préférés, en tenant compte néanmoins des facteurs de risque cardiovasculaires et athéromateux. Il a été, en effet, montré que chez les sujets âgés déments, les antipsychotiques atypiques pouvaient être à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux. Il faut encore souligner ici le manque d’études contrôlées, d’essais thérapeutiques réalisés chez le patient schizophrène âgé, ne permettant pas de conclure sur l’opportunité d’une adaptation des posologies. Il semblerait toutefois, et on peut se référer au consensus d’experts, que les posologies préconisées soient sensiblement inférieures à celles de l’adulte. Les schizophrénies à début tardif, au-delà de 60 ans, sont peu fréquentes et relèvent dans la majorité des cas d’un diagnostic différentiel, qu’il s’agisse d’étiologie organique, de confusion, de démence, d’épisodes dépressifs majeurs avec une expression symptomatique à type de délires, d’hallucinations. Il faut également souligner que chez les personnes âgées autonomes, sans antécédents psychiatriques, 2 à 5 % développent de façon isolée des idées délirantes, le plus souvent de préjudice, et 4 à 5 % des hallucinations. Deux autres diagnostics différentiels, psychiatriques, doivent être éliminés : un épisode psychotique aigu réactionnel et un délire tardif de préjudice. L’épisode psychotique aigu réactionnel survient en général au décours d’
événements de vie particulièrement stressants, et est souvent associé à des déficits sensoriels. Le délire tardif de préjudice est essentiellement sous-tendu par des mécanismes imaginatifs et interprétatifs, et des thématiques focalisés sur certains aspects de la vie du sujet, comme les préoccupations autour de la santé, des biens ou de la morale. Très souvent, on retrouve des symptômes anxieux et dépressifs, ainsi qu’un contexte d’isolement social. Sur le plan clinique, les formes de schizophrénie à début tardif se caractérisent par une surreprésentation féminine, une plus grande fréquence d’hallucinations, qu’elles soient visuelles, tactiles ou olfactives, et de thèmes de persécution, moins de symptômes dissociatifs et de symptômes négatifs, un meilleur fonctionnement pré morbide, une meilleure réponse aux antipsychotiques, notamment de deuxième génération, et globalement un meilleur pronostic.
Conclusion
Le nombre de patients âgés souffrant d'une schizophrénie chronique augmente ; il devrait doubler dans les vingt prochaines années. Avec l'âge avancé, les symptômes positifs de schizophrénie s'amenuisent et une majorité de patients souffrent surtout de symptômes négatifs et de déficits cognitifs. La dépression et les comorbidités somatiques sont également fréquentes. L'amélioration de la qualité des soins repose sur la prise en compte par les psychiatres des particularités diagnostiques et de prise en charge de ces patients. Il est temps de prendre en considération le sort des psychotiques vieillissants, leurs spécificités, de leur permettre de vivre de façon digne en tenant compte de l’évolution du processus de la psychose et des effets du vieillissement qui légitiment l’adaptation de la thérapeutique et de la prise en charge. La politique de secteur a comme visée première la continuité des soins ; l’avancée dans l’âge ne peut constituer une dérogation à ce principe, ce d’autant que l’on connaît la massivité et la durabilité du transfert chez ces patients très sensibles à la qualité relationnelle de leur environnement. La limite des 60 ans ne peut équivaloir par décret : les inadéquations à la guérison ou à l’extinction du processus psychotique ; le « plaidoyer pour ces patients oubliés et pour les équipes publiques qui n’ont cessé d’en prendre soin » trouve ici sa pleine justification. La prise en compte de chaque situation est nécessaire et les réponses ne peuvent être univoquement orientées vers la maison de retraite. Une palette de structures « récentes et innovantes » correspondant à des situations cliniques qui ne sont pas homogènes doit être de ce fait proposée.
